Contoh Surat Permohonan Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisa di RS, beserta syarat-syaratnya

Untuk Perubahan kelas Rumah Sakit menjadi tipe B, banyak hal yang harus dipersiapkan, salah satunya ialah menyelenggarakan pelayanan Hemodialisa. Hanya saja, seperti umumnya dalam penyelenggaraan pelayanan yang baru, memerlukan kita untuk menyiapkan prasyarat yang tentunya tidak sedikit, serta menyertakan beberapa kelengkapan terkait dengan Organisasi Profesi yang terkait dengan dialisis tersebut. 

Oleh karena itu kita mulai saja dari surat permohonan ijin penyelenggaraan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan di tempat anda. 

No    :   
Lamp    :    
Perihal    :     Permohonan Izin Menyelenggarakan Pelayanan Hemodialisis di RSU     
         
    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Kesehatan
    Di
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama    :     dr.
Jabatan    :      Direktur RSU
Alamat    :      Jl. __________ Nomor ,   
           No. Telp () Kode Pos   
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin menyelenggarakan pelayanan hemodialisis di RSU
 
Sesuai peraturan bersama ini kami lampirkan :

1	Surat permohonan
2	FC KTP / Akte pendirian (RS / KLINIK)
3	Denah lokasi dan sekitarnya
4	Denah Bangunan
5	Data Penanggung Jawab
6	Data Tenaga Teknis
7	Data Tenaga Perawat
8	Data tenaga elektromedik
9	Data Tenaga Aministrasi
10	Daftar kelengkapan bangunan
11	Daftar peralatan
12	Surat Pernyataan akan tunduk dan patuh pada Peraturan Perundangan
13	IMB
14	Dok. UKL UPL
15	Ijin Prinsip
16	Ijin HO

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Banyumas, 18 Desember 2014
RSU
 
 
dr…..
Direktur